纳入医保普通门诊统筹后，零售药店和执业药师的未来

2023-03-09
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今年以来，部分省、市推行职工医保门诊统筹共济政策。根据2021年4月国务院办公厅《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，单位缴纳的医保资金不再划入医保个人账户，退休职工的个人账户按照实施当年养老金标准的2%从统筹资金划入并不再提高，最显性的影响是职工医保的参保人个人账户新增额度缩减。


此外，实施医保门诊共济之后，家庭成员之间的医保卡可以相互绑定，在一方个人账户余额不足时，可以划扣其他成员的医保个人账户，由此带来的隐形影响是加速了个人账户存量在门诊的消耗。


而国家医保局发布的2021年统计公报显示，2021年职工医保个人账户在零售药店的支出是2060.92亿元，占到当年个人账号支出的38%。根据米内网的数据，2021年零售药店的销售额为5716亿元，其中药品销售额占比为77%，销售额为4405亿元。这意味着零售药店46.8%的药品销售收入来自医保，一旦医保个人账户缩减，老百姓未必还能去药店保持这样规模的消费，零售药店将面临改革之后营业收入下降。


就在大家为药店的生存担忧之际，近日，国家医保局发布了《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》（以下简称《通知》），门诊统筹将符合条件的医保定点零售药店的纳入将提供一定的缓冲，降低了医保个人账户改革政策的冲击力度。


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图 ｜医保局网站

于是有人欢呼雀跃，认为新政策利好零售药店，但仔细看《通知》的内容，不难发现虽然便民和提高参保人的可及性是文件的宗旨，一定程度上有助于零售药店获得医保统筹基金，弥补因个人账户缩减而流失的销售收入，但对零售药店的利好是相对有限的。无论是在销售方面还是监管方面，与改革之前用个人账户自主购药的宽松条件相比，统筹基金的使用都要严格得多。《通知》对纳入医保普通门诊统筹管理的零售药店在医保支付、费用结算、药品价格、处方流转、基金监管等方面均做出了明确规定。



01

从医保支付来看


药店的普通门诊统筹报销比例与统筹地区定点基层医疗机构相同，这意味着与等级医院相比，药店的医保报销比例是最高的，那么对于最近几年布局在三级医院附近的零售药店而言，政策是比较利好的，在医院就诊的患者持处方到院外的药店购药能够享受更高的报销比例，原本处方外流的阻碍无疑被打破了。

随着门诊统筹药店大范围铺开，门诊统筹对医保统筹基金的分配势必会产生更大的压力，所以《通知》中也提到了“科学编制门诊医保基金支出预算，探索建立定点零售药店门诊统筹总额预算管理”，这也意味着医保部门对定点零售药店在门诊统筹支付的费用上将会有更为严格的要求。


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图 ｜网络

02

从药品价格来看


药店的定价遵循市场原则，而医疗机构执行的是挂网价，实行“零差价”，尤其是集采药品，由于药店只有在集采价格上加价才能获得利润，所以院内外价格倒挂明显。而随着集采品种越来越多，零售药店的价格优势日益丧失，如果执行与医院不一致的价格，一方面会引起患者的投诉，另一方面也会存在占用统筹基金的风险。

所以《通知》中提到“支持定点零售药店通过省级医药采购平台采购药品，鼓励自愿参与药品集中带量采购。倡导参考省级医药采购平台价格销售医保药品”，或许能够解决药店药价高的问题。



03

从处方的要求来看


《通知》明确处方必须来自定点医药机构，换言之，非医保门诊统筹定点医疗机构开具的处方无法获得门诊统筹报销。

事实上，多年以来，零售药店一直通过互联网医院平台远程问诊来获得处方，以此实现处方药合规销售。原先这部分药品费用是可以直接通过消费者的医保个人账户进行支付，但随着个人账户的缩减，消费者必然希望通过门诊统筹来进行报销，而互联网平台并非统筹定点医疗机构，因此消费者很有可能会选择去附近的定点医疗机构进行就诊获取处方。

而对于社区药店而言，与附近的基层医疗机构在报销比例上并无优势，很可能会面临着这部分消费群体的流失。

当然，零售药店的处方来源的问题肯定会得到解决，《通知》中也要求“依托全国统一的医保信息平台，加快医保电子处方中心落地应用，实现定点医疗机构电子处方顺畅流转到定点零售药店”。事实上，这样的处方流转更利好三级医院周边的门店，一来药店的报销比例更高，二来这些药店有着丰富的院外处方承接经验。


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图 ｜网络

04

从医保基金监管来看


随着门诊统筹药店的铺开，医保部门会“加强对纳入门诊统筹管理的定点零售药店的监督考核，开展年度绩效评价，健全退出机制”，而且对于每一笔门诊统筹基金支付，医保都会严格审查处方合理性，要求零售药店“向医保部门上传药品进销存数据、医保费用支出明细等信息”，这意味着对定点零售药店的监管稽查将会全面升级。

可以预见，随着门诊统筹政策的全面推进，零售药店在客户群体、经营品种、营销方式、服务内容等诸多方面，都会发生天翻地覆的变化，零售药店行业将会迎来又一次巨大的变革。

继“医保双通道”政策落地之后，又一个重磅的医改举措，将会进一步推动零售药店向专业药房发展，未来的零售药店行业，将会根据是否拥有医保统筹资质，划分为专业药房和普通零售药房，而专业药房将根据医保统筹类型，逐步演变为慢病专业药房（承接门诊慢病统筹）、特药专业药房（承接医保双通道）、职保专业药房（暂且这么叫，承接普通门诊统筹）。

未来，随着国家医保处方流转平台的建成和完善，具有医保统筹定点资质的专业药房，在国家医疗卫生体系中的作用将会变得更加重要，医疗机构药事管理与药学服务将会延伸到患者的最后一公里-------专业药房。


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图 ｜网络


处方审核与调剂、用药咨询与指导、药物治疗管理、不良反应监测与用药健康教育，将会成为专业药房日常经营活动中重要的工作内容，而这些恰好是《执业药师业务规范》对于执业药师这一职业的要求。

执业药师运用所掌握的疾病和药物专业知识，指导患者合理使用药物，协助参保人按照医保政策要求办理报销流程，并且针对患者个性化特点为其推荐适合的健康解决方案，引导患者定期返回医院接受相关检查，在服务过程中充分展现出对患者的人文关怀。我想这就是今后专业药房执业药师们工作的样子。

面对这样的未来，作为执业药师的你，准备好了吗？



- END -

本文作者 · 子卿   

- 资深执业药师

- 就职于国内知名医药公司

- 从事慢病管理工作




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